Zwischen Faxgerät und KI – Zukunftsmedizin im Krankenhaus

Die Bertelsmann Stiftung hat 2017 in einer großen Erhebung den Digital Health Index für 16 Länder erhoben. Dabei landet Deutschland auf dem vorletzten Platz. Die fehlende Vernetzung ist sicher ein wichtiger Grund dafür aber es scheint auch ein erheblicher Investitionsstau zu bestehen. Die Süddeutsche Zeitung berichtete in Ihrer Ausgabe vom 28. April 2019, dass viele Krankenhäuser in Deutschland noch ohne WLan sind, mit Papierakten arbeiten und noch regelmäßig per Fax kommunizieren.

Ich wollte es genau wissen und durfte einen Blick hinter die Kulissen werfen. Prof. Dr. Markus M.Heiss ist Chefarzt der Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie am Krankenhaus Köln – Merheim und Inhaber des Lehrstuhls für Chirurgie I an der Universität Witten / Herdecke. Mit ihm sprach ich über Entwicklungen in der Chirurgie und den Stand der Digitalisierung in deutschen Kliniken

Herr Prof. Heiss, welche Rolle spielt die Digitale Vernetzung  heute in der Chirurgie?

Prof. Heiss: Die Vernetzung der Krankenhäuser ist teilweise Realität. In einem Verbund haben wir vor allem Bildgebung CT, MR und Röntgenbilder im Netz, so dass alle Kollegen darauf zugreifen können.  Das wird in Zukunft auch mit Arztpraxen möglich sein, sobald wir eine vernünftige Bandbreite und vernünftige Sicherheitsarchitektur haben.

Was heißt denn vernünftige Sicherheitsarchitektur?

Es handelt sich ja um sehr persönliche Patientendaten. Wir haben z.B. ein Krankenhaus in Frechen mit dem wir kooperieren, da können wir direkt zugreifen. So können wir mit den Kollegen dort diskutieren, ob da operiert wird, wer operieren soll, oder ob der Patient eventuell verlegt werden soll. Diese Personendaten, können wir im Rahmen dieses Verbundes austauschen, weil wir ein geschlossenes System haben.

Wenn man mit einem niedergelassenen Arzt das Gleiche machen wollte, müsst man eine Sicherheitsinfrastruktur haben. Die elektronische Gesundheitsakte soll ja diese sichere Datenplattform bieten können. Die aktuelle Nutzung ist momentan zum Standdatenabgleich aber für die anderen Anwendungen wie Bildübertragung oder Austausch von Labordaten fehlen noch entscheidende Entwicklungsschritte.

Ich empfinde auch einen gewissen Widerstand bei niedergelassenen Kollegen. Da muss man sich erst an die totale Transparenz gewöhnen. Die Klinik oder der Externe  sehen jeden einzelnen Behandlungsschritt und jede Diagnose. Man muss sich  auf von Kollegen erhobenen Diagnosedaten und Untersuchungen verlassen, um Doppeluntersuchungen und die damit verbundenen Kosten zu vermeiden. Das ist erst mal sehr gewöhnungsbedürftig und ändert ja auch in einem gewissen Maße das Geschäftsmodell.

Das Projekt der E –Patientenakte wurde 2002 von der damaligen Bundesgesundheitsministerium Ursula  Schmidt aus der Taufe gehoben, sehen Sie einen Entwicklungssprung, nachdem das Projekt schon so lange auf Realisierung wartet?

Prof. Heiss: Der politische Wille zur schnellen Umsetzung ist jetzt da. Technologisch war das von Anfang ein großartiger Sprung. Das war Anfang der 2000er Jahre das anspruchsvollste und innovativste Projekt, sogar global gesehen. Aber am Anfang wurde es politisch völlig zerbröselt.

Dazu kam, dass die Entwicklungen bei den Partnern, die an den Ausschreibungen beteiligt waren, eine Weile dauerten, bis sie soweit waren. Alleine bei der Telekom war es ja ein Riesenproblem, die technische Infrastruktur bereitzustellen.

Seit letztem Jahr gibt es die erste privatwirtschaftliche Initiative einer elektronischen Patientenakte Vivy, die von einigen Krankenkassen akzeptiert wird. Wird die in Ihrer Klinik von Patienten genutzt?

Prof. Heiss: Ich habe bis jetzt noch nicht erlebt,  dass ein Patient aktiv auf uns zukommt und uns anbietet, dass wir auf seine Daten zugreifen. Ich weiß, dass sie im Einzelfall angewendet wird. Allerdings nicht im chirurgischen sondern eher im konservativ – medizinischen Bereich. Aber die ist ja erst seit September auf dem Markt und wird sich in den nächsten Jahren zu 100% durchsetzen.

Welche Rolle kommt aktuell und in näherer Zukunft der Robotik und der künstlichen Intelligenz in der Chirurgie zu?

Prof. Heiss: Robotik ist ja schon sehr früh in die Chirurgie eingezogen. Seit Anfang 2000 wird der Operationsroboter „Da Vinci“ eingesetzt. Das ist allerdings kein Roboter, wie ihn sich vielleicht der medizinische Laie vorstellt. Der stellt sich nicht hin und operiert selbständig, sondern das ist ein „Master – Slave“ Programm. Der Roboter bedient die Instrumente am Patienten und der Arzt sitzt ein paar Meter entfernt an einer „Spielkonsole“. Er kann im 3D Bild, die Instrumente frei führen. Das ist allerdings derzeit noch mit einem hohen technischen Aufwand versehen.

Ich durfte in Großhadern als einer der Ersten auch Live-Operationen zu Schulungszwecken durchführen. Das System hat den großen Vorteil für den Operateur, dass man intuitiv im 3 D Raum operieren kann. Bei der laparoskopischen Operation, mit der man auch minimalinvasiv operieren kann, ist die Bewegungsfreiheit des Arztes mit den Instrumenten viel mehr eingeschränkt. Dadurch ist sie handwerklich  anspruchsvoller als die  Operation mit einem Roboter. Außerdem muss der laparoskopisch arbeitende Chirurg  2D Bilder am Bildschirm in 3D Bilder umsetzen und so operieren.

Es ist inzwischen nachgewiesen, dass ca. einem Drittel der Mediziner diese Umsetzung schwer fällt. Die Arbeit mit dem Roboter ist dagegen leicht erlernbar und alle Instrumente sind im Bauchraum völlig frei beweglich. Den ersten Prototyp gab es 2002. Selbst heute ist es noch nicht Standard, weil es unglaublich teuer ist.

Es gibt in der Viszeralchirurgie keine Eingriffe, die nur mit dem Roboter möglich gewesen wären. Alle Eingriffe können laparoskopisch in gleicher Qualität aber vielfach schneller und weniger aufwändig durchgeführt werden. Der Roboter hat sich über die Fächer, die laparoskopisch nicht einen so hohen Trainingsstand erreichen,   also vornehmlich Urologie und Gynäkologie durchgesetzt. Der Fokus der  Kollegen in der Ausbildung ist nicht die Chirurgie. Einige Kollegen haben sich intensiv in die Laparoskopie eingearbeitet, aber in der Breite, gibt es diese Fertigkeiten nicht.

Bei der Prostatektomie gilt die robotergestützte Operation heute als Goldstandard. Das ist ein klares Marketinginstrument geworden. Ohne Roboter hast Du als operativ tätiger Urologe einen echten Wettbewerbsnachteil.

Robotergestützte Operationen sind also  in den Disziplinen etabliert, deren Hauptgebiet nicht die Chirurgie ist und die deshalb laparoskopisch nicht so trainiert sind.

Prof. Heiss: Die Ausbildungs- und Anwendungssituation wird dadurch sehr viel einfacher und damit rechnet sich der hohe technische Aufwand. Aber es wird sich auch bei uns durchsetzen. Durch Arbeitszeitgesetze und den Wertewandel der Gesellschaft,  hat der Arzt viel weniger  Zeit zur Ausbildung als in der vorherigen Generation.

Früher war  man 56 Stunden pro Woche in der Klinik,  für das Familienleben war das blöd aber für die Ausbildung natürlich Gold. Der Roboter kann die Ausbildungszeiten erheblich verkürzen, weil dadurch einige Fähigkeiten gar nicht mehr gebraucht werden.  

Mit dualen Systemen sitzt der erfahrene Arzt  quasi als Co-Pilot neben einem Anfänger. Er sieht die gleiche Operation und kann im Notfall eingreifen. Wenn  dann noch Virtual Reality und KI dazukommen wird es letztendlich werden, wie in der Fliegerei, der Roboter wird sagen: „Hör mal lieber Freund, wo Du da gerade unterwegs bist, da wird es schwierig. Lass das mal lieber, ich schlage Dir einen anderen Weg vor.“

Ist das schon Realität oder noch Zukunftsmusik?

Prof. Heiss: Das ist derzeit noch nicht real aber wird ganz sicher kommen. Je mehr Operationen jetzt mit Robotern durchgeführt werden, desto mehr lernt das System verschiedene Situationen und ist in der Lage diese zu beurteilen. Das mündet darin, dass das System dann auch Lösungsvorschläge macht.

Die Verknüpfung von KI mit Robotik ist ganz klar der nächste Entwicklungsschritt am Horizont.

Freut sich ein Patient, wenn Sie ihm sagen, dass er mit einem Roboter operiert wird?

Prof. Heiss: Ja, das betrachten die Patienten zumeist als Qualitätskriterium. Der Roboter macht ja keine Fehler. Der steht für Präzision und Genauigkeit.

Haben  Ärzte Angst, ersetzbar zu werden?

Prof. Heiss: Noch haben sie keine Angst. In der Fliegerei würde ich mir als Pilot viel größere Gedanken machen als in der Chirurgie. Jeder Patient ist zwar vom Prinzip her gleich aber im Detail dann doch immer wieder ein bisschen anders. Nicht nur in der Anatomie sondern auch in der spezifischen Situation. Das erfordert ein  hohes Maß an individueller Anpassung die der Mensch auf lange absehbare Zeit immer besser können wird,  als die Maschine.

Der Roboter ohne Chirurg wird nur in ganz bestimmten standardisierten Schritten möglich sein.

Im Moment klagen  Ärzte häufig über Zeitmangel und müssten automatisierte Routinearbeiten begrüßen. So können sie sich um die medizinisch anspruchsvollen Themen kümmern.

Prof. Heiss: Richtig, der Roboter unterstützt den Arzt enorm. Wenn dann in Zukunft das System automatisch auf die Diagnosebilder wie CTs und MRT zurückgreifen kann, wird alles noch viel einfacher und auch genauer. Dann kann das System den Arzt bei der Navigation im Situs unterstützen.

Könnte theoretisch in Zukunft der Chirurg auch von zuhause arbeiten bzw. können Experten weltweit von ihrem eigenen Standort aus zu komplizieren Operationen hinzugezogen werden?

Prof. Heiss: Das wurde exemplarisch schon vorgenommen. Bezeichnenderweise hieß das die „Lindbergh- Operation“ Die Operation wurde in New York durchgeführt, von einem Chirurg der gerade in Straßburg war.

War das ein Einzelfall oder ist das schon Standard?

Prof. Heiss: Nein, nein, das ist noch ein Einzelfall. Die Datenleitung muss ja absolut stabil sein. Ich gebe aber gerne noch ein anderes Beispiel einer beeindruckenden Anwendung, die wir auch schon genutzt haben.

Es gibt Visitenroboter auf der Intensivstation. Der Roboter fährt in Kalifornien auf der Station von Patient zu Patient. Man sagt dem Roboter: Zeige mir die Laborwerte, aktuellen Dosierungen der Medikamente und die Vitalparameter. Man kann also eine virtuelle Visite von Köln aus bei einem Patienten in Kalifornien machen, einschätzen, wie es ihm klinisch geht, medikamentöse Therapie anpassen  und natürlich auch mit ihm reden, als ob man neben dem Patienten stehen würde.

Die Möglichkeit einen Fachkollegen LIVE hinzuzuziehen, der gerade an einem anderen Ort der Welt weilt ist also keine Utopie mehr.

Prof. Heiss: Keineswegs. Durch die berühmte „Google- Brille“ sieht der entfernte Kollege bei einer Operation ja genau das, was ich auch sehe. Er kann dann „Live“ Tipps geben und mich bei meiner Arbeit in unterstützen..

Wie sind die Kollegen auf den Innovationsschub vorbereitet und wie wird sich die ärztliche Ausbildung ändern?

Prof. Heiss: Mmmmh, wie sind die Ärzte vorbereitet?  Die Thematik wird natürlich auf den Kongressen und in den Fachmedien diskutiert. Da wissen schon alle Bescheid.

Aber das Bewusstsein, dass man sich ganz kurzfristig auf dramatische Änderungen einstellen muss, ist bei den meisten noch nicht vorhanden.

Die Aussage passt zu den Ergebnissen, der SMART Health Studie aus dem letzen Jahr. Da landet Deutschland bei einem Vergleich von 16 Ländern auf dem vorletzten Platz.

Prof. Heiss: Warum ist das so? Dazu ein kleines Beispiel. Als ich 1990 im Bethesda Krankenhaus im NRH  arbeiten durfte, habe ich festgestellt, dass alles was angeordnet und dann auch gemacht wurde, direkt in den Computer eingegeben wurde. Vor 28 Jahren!! Dann kehrte ich zurück nach München und Großhadern ist jetzt nicht unbedingt als rückständige Klinik zu bezeichnen. Aber dort haben wir zu der Zeit  noch mit der Hand geschrieben. Gut nun war das NRH immer schon eine Hochburg der Innovation aber man muss sich auf der Zunge zergehen lassen, das dort vor 28 Jahren schon jeder Arbeitsschritt in der EDV erfasst wurde und papierlos gearbeitet wurde.

Der Abstand im Innovationsgrad war schon damals groß und die Schere geht sich immer weiter auf. Denn mit diesen Daten wurde ja immer weiter gearbeitet. Damit wachsen die Datensätze und die Erfahrung, die jetzt von großem Nutzen sind.  

Vielleicht mangelt es bei uns an der Konsequenz vorhandene Systeme zu nutzen.

Könnte man diese Konsequenz der Umsetzung in Deutschland politisch fördern?

Prof. Heiss: Man muss in Deutschland radikal die Digitalisierung in den Krankenhäusern durchsetzen. Das Problem dabei ist, dass wir zu viele kleine Krankenhäuser haben, in denen die nötigen Strukturen nicht durchsetzbar sind.

Man muss also die Krankenhäuser zu größeren Einheiten zusammenführen. Dann muss man massiv aufrüsten. Viele Krankenhäuser in Deutschland haben nicht einmal WLan.  Das ist in erster Linie eine finanzielle Problematik. Die Infrastruktur zu schaffen ist ein erheblicher Aufwand.

Wir haben einen unglaublichen Investitionsstau durch unser eigenartiges Gesundheitssystem.

Mc Kinsey hat festgestellt, wenn man alleine in Deutschland alle vorhanden Technologien richtig nutzen würde, käme man auf ein Einsparpotenzial von 34 Milliarden Euro pro Jahr. Das sind immerhin 12% der gesamten Ausgaben im Gesundheitswesen. Das Geld könnte man doch eigentlich gut einsetzen, um den Investitionsstau abzubauen.

Prof. Heiss: Das stimmt. Derzeit leiden  wir allerdings noch unter der Mega- Ökonomisierung die ausschließlich zu Lasten der Patienten geht. Dafür gibt es immer noch keine echte Wahrnehmung.

Spüren Sie in der Phase dieser fundamentalen Umbrüche eine Änderung im Verhältnis zu Ihren Patienten?

Prof. Heiss: Der heutige Patient ist inhaltlich viel aufgeklärter  als vor 5 oder 10 Jahren. „Dr. Google“ spürt man an jeder Ecke.

Ist das für die Mediziner eine lästige temporäre Begleiterscheinung oder ändert sich dadurch auch Ihr Umgang mit den Patienten?

Prof. Heiss: So ist es. Es verändert komplett die Kommunikationsstruktur. Es ist nicht mehr so, dass man mit sehr einfachen Bildern Zusammenhänge erklären muss. Man kann ein gewisses Grundwissen voraussetzen und in seinen Erklärungen darauf aufbauen.

Allerdings braucht man ein Gespür dafür. Man merkt nach zwei bis drei Sätzen, ob der Patient sich schon vorinformiert hat. Das ist schon in 70 – 80% der Fall, bevor ein Patient zu uns in die Spezialsprechstunde oder zur Operation kommt.

Welche Auswirkungen hat das auf die Therapie?

Prof. Heiss: Man muss die Entscheidungen partizipativ herbeiführen. Man ist zwar der Experte, das wird von den Patienten auch nicht angezweifelt aber der Patient weiß sehr wohl, dass es noch andere Meinungen bzw. andere Techniken gibt.

Deshalb ist man mehr im Dialog als früher. Da war es so, der Amateur fragt den Experten: Was soll ich tun? Heute ist der Patient in einer viel mündigeren Position.

Sind die Ärzte darauf vorbereitet und ausgebildet?

Prof. Heiss: Die müssen das noch lernen. Systematisch darauf vorbereitet werden sie noch nicht.

Was sind die herausragenden Änderungen in der zukünftigen Rolle des Arztes?

Prof. Heiss: Die Grundvoraussetzung bleibt ja immer die Fachkompetenz des Arztes. Aber das Arzt-Patienten Verhältnis wird gleichberechtigter sein. Das Wissensgefälle verändert sich. Der Patient wird sich mehr Auswahl leisten aber am Ende ist es wie bei anderen beratenden Berufen wie Architekten oder Steuerberatern. Man muss dem Fachmann vertrauen.

Wird sich der Arzt immer mehr als Marktteilnehmer im Wettbewerb wiederfinden und der Patient verschafft sich erst mal einen Überblick bis er sich für den Mediziner seines Vertrauens entscheidet.

Prof. Heiss: Ja das wird so sein. Dadurch wird der Wettbewerb innerhalb der Fachärzte immer stärker. Das wird ja auch jetzt schon gelebt. Denken Sie an die „Focus“ Arztlisten. Feedbacks auf Internetplattformen.

Wird der „Patient“ dadurch zum“ Kunden“

Prof. Heiss: Brrr. Kunde. Was für ein schreckliches Wort

Besteht das Risiko, dass künstliche Intelligenzen teilweise Ärzte ersetzen?

Prof. Heiss: Eigentlich glaube ich das nicht. Allerdings muss sich jeder Gedanken machen, welche Services er in Zukunft anbieten kann und will. Unser derzeit gefühlter Ärztemangel, gerade in strukturschwachen Gebieten könnte  von solch einer Entwicklung enorm profitieren.

Welche Aspekte der Zukunftsmedizin werden den stärksten Einfluss ausüben?

Prof. Heiss: Big Data in Verbindung mit molekularer Genetik wird uns am meisten beeinflussen.  Technologien, wie die  Genschere CRISPR, mit der man Gene gezielt ansteuern und verändern kann, werden unsere Möglichkeiten revolutionieren.

Wie kann man die Möglichkeiten der Diagnose ethisch sinnvoll einsetzen? Sollte man alle Möglichkeiten grundsätzlich ausschöpfen oder je nach spezifischer Patientensituation selektieren?

Prof. Heiss Aus meiner Sicht auf jeden Fall. Eine gründliche Diagnose ist ja die Basis von allem. Es wurde bisher noch immer alles eingesetzt, was technisch möglich ist. Sicher muss man das begleiten und regeln und ethisch bewerten. Medizin ist angewandte Technologie und sonst nichts.

Vielen Dank für Ihre spannenden Einblicke in die Chirurgie der Zukunft

Deutschland steht offensichtlich noch ganz am Anfang der digitalen Entwicklung. Einige positive Leuchtturmprojekte gibt es schon. Das UKE in Hamburg Eppendorf führte schon 2011 als erstes Krankenhaus in Europa die elektronische Patientenakte ein. Inzwischen gibt es dort  automatisierte Medikamentenausgabe mit integrierten Plausibilitätsprüfungen. So wird sichergestellt, dass jeder Patient auch die richtige Substanz in der richtigen Dosierung bekommt. Die Medikamente werden dann mit Robotern auf die Stationen gebracht.  Das spart enorm Zeit für das Pflegepersonal, die wieder mehr Zeit haben, sich um die Menschen auf der Station zu kümmern.

Deshalb lautet meine heutige Whats Next Frage an alle Ärzte und Patienten:

Welches ist der nächste Meilenstein, um die Digitalisierung in deutschen Kliniken voran zu bringen?

Ich bin gespannt auf Ihre Meinung!

Herzlichst

Ihr

Gerd Wirtz

www.facebook.com/Dr.Gerd.Wirtz

www.gerdwirtz.de

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